Диабетическая полинейропатия нижних конечностей (ДПН) — самое частое, первое и тяжелое осложнение СД любого типа. В 5% случаев ДП вообще может быть единственным симптомом, в течение 5 лет диабета проявляется в 15% случаев. А через 20 лет диагностируется в 70%.
Содержание
Что такое диабетическая полинейропатия?
Полинейропатия — множественное поражение периферических нервов, проявляющееся периферическими вялыми параличами, нарушениями чувствительности.
Сахарный диабет — хроническое эндокринное заболевание, характеризующееся стойкими нарушениями гликемии. При 1 типе – это обусловлено нарушением функционирования поджелудочной железы, при 2 типе – инсулинорезистентностью клеток тканей. 2 тип считается возрастным и возникает чаще всего после 40 лет при наличии метаболических нарушений в виде ожирения.
СД страдает 150 млн. населения. Но если пациент не допускает гипергликемии больше 8 ммоль/литр, полинейропатия при сахарном диабете развивается только в 10% случаев.
Общие понятия
Нервная система по строению есть центральная и периферическая (ПНС). По работе своей делится на соматическую и вегетативную. ЦНС – головной и спинной мозг — спрятана в костных структурах (череп и позвоночник).
ПНС представляет собой – периферические нервы (отростки нейронов) и узлы (ганглии). Традиционно выделяют чувствительные, двигательные и смешанные нервы, которые отличаются по строению и выполняемым функциям. Чувствительные дают информацию с периферии в мозг.Двигательные — несут сигнал от мозга.
ЦНС – анализатор любой информации и стратег по подаче сигналов.
Соматическая нервная система – отвечает за движения, позы и тонус.
ВНС – за работу внутренних органов — поддержание гомеостаза, метаболизма, рост и развитие. Обе системы имеют центральный и периферический отдел. ДП поражает все виды волокон.
Механизм развития полинейропатий
Гипергликемия разрушает стенки сосудов, а каждый нерв имеет свои сосуды. Нервные волокна из-за нарушения кровотока остаются в гипоксии и без питания. Появляется ишемия, сначала электропроводимость сигналов затормаживается, а затем и прерывается.
Диабетическая дистальная полинейропатия поражает нижние конечности и стопы, хотя кисти также находятся под угрозой.
Кроме гипергликемии, как основополагающей причины, имеют место провоцирующие факторы: наличие АГ со стажем, пожилой возраст, атеросклероз, курение, нефропатия, диабетическая ретинопатия.
Дегенерация носит прогрессирующий необратимый характер, хотя скорость развития процесса в немалой степени зависит от правильности лечения и постоянного контроля гликемии.
Патология нервов приводят к нейроциркуляторным поражениям – трофические язвы, диабетическая стопа и пр. Диабетическая (у диабетиков) полинейропатия чаще возникает у тех больных, которые постоянно нарушают режим питания, лечения ПССП.
Формы заболевания
Клинические проявления определяются тем, какая группа нервов больше поражена. Классификаций много, они достаточно сложные и по ним до сих пор идут дискуссии.
Классификация диабетической полинейропатии:
- По делению ПНС, ДП бывает соматической и автономной. Соматическая ДП – причина язв. Автономная ДП – приводит к смертности.
- Классификация по типу нарушений волокон: сенсорная форма – нарушения чувствительности; Моторная форма – мышечная слабость и атрофия;
- Сенсомоторная форма – сочетание.
Симптомы ДП
Нулевая стадия – без симптомов.
Первая стадия (субклиническая) – нет симптомов, но можно ставить диагноз на основании гипестезии всех видов чувствительности, отсутствия ахиллова рефлекса, болей по ходу нервных стволов. Это не специфические нейрогенные проявления. Стадия может длиться безе перехода в другие довольно долго.
Вторая стадия (клиническая) – имеет несколько форм: она может быть болевой, безболевой и амиотрофической. Основой становятся двигательные нарушения в связи с поражением двигательных волокон. Проявляется подергиваниями мышц, парезами, иногда судорогами. Из-за атрофии мышц стопа меняет свою форму полностью.
При вовлечении ВНС у пожилых появляются нарушения аккомодации, катаракта, разность зрачков, нарушения зрачковых рефлексов; потоотделения.
Нарушается функционирование внутренних органов — висцеральная нейропатия:
- Со стороны ССС – сосуды не в состоянии держать АД в норме и часто возникает ортостатическая гипотензия;
- МПС – импотенция, аноргазмия, протекание мочи;
- ЖКТ – боли в печени, желудке, глотке без причин появляются режущие боли.
Болевая форма бывает острой и хронической. При ней нарушения касаются крупных нервов – седалищный, бедренный, тройничный, локтевой.
Характерны телесные алгии и аллодиния. При хронической болевой – в ногах появляются жжение, боли, чувствительность снижается. Особенно это беспокоит больных по ночам:
- Острая болевая – конечности повышено чувствительны, болит уже все тело.
- Амиотрофическая форма – сочетание болей и слабости мышц.
- Безболевая форма – симптомы диабетической полинейропатии становятся отрицательными: все вышеуказанные нарушения не чувствуются. Человек не ощущает горячее, травмы и раны.
- Третья стадия – трофические нарушения, осложнения – общие и локальные.
- Локальные — появление в 75% случаев язв на стопах, формирование стопы Шарко (остеоартропатия или диабетическая стопа – появляется у 1% диабетиков), гангрена.
- Общие – кахексия. Также могут поражаться 3-й и 4-й пары ЧМН, и нарушаются глазодвигательные мышцы, может возникнуть косоглазие и анизокория.
- Наступает слабость мышц тотально, и полная арефлексия. Симптоматика становится из положительной — отрицательной – деревенеют конечности, ими больно шевелить, парестезии постоянны.
Поэтому появляется неустойчивость походки, у пациента ощущение ходьбы по вате, он часто падает. Такие изменения уже необратимые. Кроме того, дряблыми и обвисшими становятся лицо, веки, нарушено глотание, кружится голова.
Возникает дизартрия – глотание окончаний слов. Больше 3 слов в одной фразе человек сказать не может.
То есть, начинает атрофироваться уже любая мышца и процесс идет от периферии к мозгу. Обычно это отмечается у больных со стажем, старше 50 лет.
Все проявления объединены в 3 группы:
- Чувствительные симптомы – это различные алгии, даже в покое, парестезии, жжение. Боли имеют тенденцию к распространению и чаще ночные. Нарушается сенсорика- все виды чувствительности исчезают. Также нарушена чувствительность (гипо- или гиперестезия, онемение по типу «носки-перчатки»). Поздние симптомы – боли постоянны, усиливаются при стрессах, при ходьбе — меньше. Постепенно атрофируются мышцы стоп, кожа розовеет и на ней возникают темные пятна. Ногти утолщаются или истончаются. Стопа распластывается, становится отечной, искривляется и растет основание большого пальца растет, пальцы сгибаются в 1 суставе, напоминая молот, скрючиваются — это остеоартропатия (диабетическая стопа). Она в 10 раз чаще возникает при СД 2 типа. При поражении толстых нервных волокон появляется гиперестезия — малейшее прикосновение дает резкую боль (аллодиния). Ноги всегда мерзнут, отечны. Кожа повышено потлива, или сухая с гиперкератозом, шелушением, мозолями и язвами, натоптышами.
- Моторные симптомы – мышцы слабнут и атрофируются, арефлексия; постоянный тремор конечностей, судороги в мышцах голеней.
- Вегетативные проявления — тахикардия, коллапс, нарушения стула, гипергидроз, отеки и импотенция.
Последствия ДП
При потере чувствительности на стопах человек не чувствует ожогов, порезов, мозолей, язв. Отдельные участки омертвевают и наступает гангрена. Это приводит к ампутации.
Мышцы часто атрофированы, возникают парезы, подвижность больного ограничена. При вовлечении ЧМН парализуются лицевые мышцы и нарушается зрение.
Общее поражение – наступление нейропатической кахексии – истощение, поражение всех внутренних органов и сенсомоторные нарушения.
При нарушении сенсорных (афферентных) тонких волокон ночами проявляются всевозможные по характеру алгии: острые, тупые, дергающие, стреляющие и пр. С нормализацией гликемии, боли уменьшаются, но процесс продолжается.
При стопе Шарко добавляются и малые проблемы стопы – потемнение и врастание ногтя на большом пальце; часто грибок стопы; натоптыши и мозоли; трещины пяток – кератоз.
Принципы лечения
Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей имеет целью нормализацию уровня сахара крови, тогда уменьшается негативное влияние гипергликемии на ПНС. Кроме ПССП, применяют ангиопротекторы, улучшающие микроциркуляцию и трофику ЛС.
Диабетическая полинейропатия: проявления и лечение всегда тесно взаимосвязаны. Для снятия болей применяется симптоматическая терапия – НПВС. Трофические язвы тщательнейшим образом обрабатываются.
При гангрене – ампутировать стопы. Диабетическая полинейропатия: лечить симптомы необходимо с назначением тиоктовой кислоты. Она не дает накапливаться глюкозе в волокнах нейронов, ферменты, помогающие восстанавливать повреждение нервов – активизирует. Ее производные: Берлитион, Диалипон, Эспа-Липон,
Тиоктацид БВ — эти препараты составляют основную часть лечения, прием данной группы препаратов проводят около 3 месяцев.
Витамины группы В – также восстанавливают электропроводимость и выводят токсины после воздействия сахара.
Улучшают микроциркуляцию Актовегин, Танакан, Трентал, Нейростабил, Гинкго билоба на протяжении 3 месяцев. Магнезия – снимает судороги.
Липоевая кислота – цитопротектор, стабилизатор клеточных мембран, не дает повышаться холестерину, имеет противовоспалительный и анальгетический эффект.
Из не медикаментозных методов — физиолечение для локального воздействия на трофику стоп — массажи, электрофорез, магнитотерапия (улучшает микроциркуляцию), иглотерапия, гимнастика для ног, ЛФК. Самолечение не допускается.
Если возник дефект кожи на стопе – не применяют дубящие вещества, замедляют регенерацию – этиловый спирт, бриллиантовая зелень, йод и марганцовка. Приемлемы только Фурацилин, Хлоргексидин, Диоксидин.
Экстракорпоральная УВТ – относительно новый метод лечения. Эту терапию называют лечением стволовыми клетками или факторами роста, способом биохимии, плазменной струи.
ГБО – применение оксигенации под высоким давлением в барокамерах. Повышается чувствительность клеток к инсулину после насыщения организма кислородом.
Вазапростан — ангиопротектор, не дает оседать холестериновым бляшкам на стенки, расширяя сосуды.
Мази и компрессы при язвах не применяют – затруднение оттока раневого содержимого. Используются гигроскопичные антимикробные салфетки.
Каковы прогнозы
Прогноз в целом плохой ввиду необратимости наступивших изменений. Полинейропатию вылечить возможно на самых ранних стадиях ее проявлений, тогда нервы восстанавливаются. В других случаях возможно только замедление процесса.
Профилактика ДП
Профилактикой можно назвать поддержание гликемии на уровне 7 ммоль/л, АД на цифрах 130/80, холестерина — 4,5 ммоль/л. Гликемию измерять ежедневно. Также нужно ввести ритуал каждодневного осмотра своих стоп на наличие трещин, мозолей, ранок и повреждений – ДПН может быть и травматического генеза.
- Внимательно проверять болевую, тактильную и вибрационную (средняя между тактильной и слуховой) чувствительность ног.
- Исключить босохождение, ванночки с солью, пемзу и мозольные пластыри, ноги нельзя парить. Можно только мыть и ополоснуть теплой водой и детским мылом и вытереть насухо.
- Затем протереть промежутки между пальцами водкой. Вымытые ноги смазать кремом с мочевиной.
- Стопы должны всегда защищаться носками и ношением толстых стелек. Обувь широкая и натуральная, шнуровка параллельная.
Регулярное обследование у врача, сдача анализов, нормализация веса и отказ от вредных привычек. Образ жизни – умеренно активный.
Профилактически принимать поливитамины с преобладанием вит.А, С, Е, В. Ежедневная прогулка по 1,5 часа, ЛФК. Вовремя лечить грибки. После 5 лет диабета провериться у невролога на наличие нейропатий, затем проводить обследование ежегодно. Не заниматься самолечением.
