Что такое тиреотоксический зоб, его патогенез и диагностика

Диффузный токсический зоб (ДТЗ, болезнь Грейвса, Парри, Базедова) – это патология ЩЖ, при которой происходит увеличение ее объемов и повышение функции одновременно. В результате этого происходит интоксикация организма избытком гормонов — тиреотоксикоз. Страдают от этого все системы и органы, но первыми принимают удар на себя ССС и ЦНС.

По статистике, патология в 8 раз чаще возникает у женщин в возрасте 30-50 лет, хотя не исключены и другие возрастные группы. Это происходит потому, что организм женщин чаще подвергается гормональным всплескам в течение своей жизни. ДТЗ страдает 1% населения.

Этиология и патогенез

Зоб, особенно когда проявляется тиреотоксикоз, относится к аутоиммунным, причин для появления патологии много, т.е. это многофакторное заболевание. Большое значение придается наследственности, кроме того, повинны могут быть:

  • возраст до 40;
  • хронические стрессы с нарушением нервной регуляции железы;
  • ЧМТ;
  • болезни ЛОР-органов, как источники хронической инфекции, в результате которого собственный иммунитет и начинает выработку антител против тканей щитовидки, но при этом антитела не разрушают железу, а подстегивают выработку ею гормонов.

Итогом становится зоб с гипертиреозом. Тиреотоксический зоб обязательно сочетается с диффузным разрастанием железы и наличием ЭОП – присоединение эндокринной офтальмопатии.

Они сопутствуют друг другу в 90% случаев. Кроме указанных, большую роль играет:

  • дефицит йода и селена;
  • частые аборты;
  • прием ОК;
  • прием препаратов йода самостоятельно;
  • работа на вредном производстве, в т.ч. и в местах добычи йода;
  • радиация;
  • плохая экология;
  • частое посещение рентген-кабинета;
  • другие аутоиммунные заболевания (красная волчанка, склеродермия, ревматизм и пр.);
  • разные эндокринопатии дополнительно, особенно, диабет; все, что снижает иммунитет – интенсивные физические тренировки, курение и спиртное, инсоляция и переохлаждения;
  • хирургические манипуляции с ЩЖ (например, удаление 1 узла способно усилить процессы пролиферации в тканях).

Патогенез ДТЗ

Данная аутоиммунная патология имеет сложный этиопатогенез: передается на генном уровне, имеет носительство определенных генов HLA-B8, DR3, DW3 и развивается на фоне провоцирующих указанных причин.

У таких больных всегда имеется врожденная недостаточность лимфоцитов к Т-супрессорной функции, на основе чего возникает по цепочке аутоиммунная реакция к антигенам ЩЖ, и происходит продуцирование антител, которые подстегивают железу к гипертрофии и повышению Т3 и Т4 — тиреотоксикозу. Эти же гормоны повышают мальсорбцию углеводов в кишечнике, создают гипергликемию, стимулируют распад жиров, перистальтику, ускоряют катаболизм ГКС и пр. Таким образом, видно, что патогенез зоба напрямую связан с гиперпродукцией тиреоидных гормонов.

Классификация патологии

По тяжести течения различают 3 степени увеличения железы – легкая, средняя и тяжелая.

Разделение зоба по степеням

Стадии зоба по О. В. Николаеву (1955 г.).

  • 0 степень – зоба нет, диагноз только на основании анализов; доли железы не больше дистальной фаланги большого пальца.
  • 1 степень — между долями можно прощупать перешеек. Симптомов нет.
  • 2 степень — пальпируется полностью вся железа и визуально видна при глотании.
  • 3 стадия — становится толстой шея; передняя поверхность шеи утолщена.
  • 4 степень — зоб свисает – меняется форма шеи в целом.
  • 5 стадия — увеличение становится гигантским. Встречается редко. Развивается сдавление соседних органов.

Классификация ВОЗ 2001г.

Выделены 3 степени увеличения железы:

  • 0 степень – увеличения ЩЖ нет, но при биопсии участки гипертрофии обнаруживаются легко.
  • 1 степень – доли больше указанного размера, но визуально не видны. Только пальпаторно.
  • 2 степень – визуальные нарушения налицо, пациент может прощупать ЩЖ своими руками. Шея деформируется.

Симптоматические проявления

Начало заболевания долгое время протекает без особой клиники. По мере роста долей щитовидной железы, начинают появляться и заявлять о себе первые симптомы. Сама железа вместо нормальных 20 г. начинает весить 50 г. Разрастание идет равномерно, затрагивая обе доли.

Легкая степень ДТЗ – отмечается ухудшение сна, снижение веса при повышенном аппетите – в среднем составляет 15%, тахикардия не больше 100.

Аритмии еще нет, эндокринных нарушений тоже. Визуально увеличение железы еще не определяется. Жалобы носят невротический характер в виде повышенной раздражительности, бессонницы, возможны головные боли и потливость.

Средняя степень – симптомы усиливаются: возникает тремор сначала рук, затем и всего тела; нетерпимость тепла, больному все время жарко; у него постоянным становится беспричинный субфебрилитет; снижение веса составляет 8-10 кг за месяц – 20%, повышена потливость и кожа постоянно влажная; тахикардия больше 110 уд/мин; на ногах до колен появляются отеки, которые не связаны с принятой жидкостью. Железа уже увеличена настолько, что пальпируется и иногда немного видна при глотании.

Добавляются глазные симптомы – появляется пучеглазие из-за аутоиммунного воспаления и отечности окружающих тканей. Глаза всегда широко раскрыты и блестят, взгляд становится гневным. Мигание редкое, при взгляде вниз веко плотно не закрывается и видна склера верхнего века.

Из-за такого явления глаз легко инфицируется и может возникнуть конъюнктивит со слезотечением; может воспалиться зрительный нерв. Нервная возбудимость выражена, появляется чувство хронической усталости, снижена работоспособность.

Тяжелая степень зоба – развивается у тех больных которые игнорировали заболевание и не лечились. Появляются признаки ССН – тахикардия достигает 120 уд/мин, повышается АД, появляются аритмии, кардиалгии, приступы стенокардии; опасно развитие ОССН.

Среди других проявлений: рвота, тошнота, головные боли, головокружения; жировой гепатоз. У женщин – нарушается МЦ вплоть до полной аменореи, развивается бесплодие. У мужчин – снижается потенция и либидо.

Вес снижен до истощения. Способность работать отсутствует. Трудно встать со стула, повышаются сухожильные рефлексы, может резко падать зрение.

По мере роста зоба возникает компрессионный синдром в результате сдавления соседних органов и тканей – трахеи, пищевода. Человеку становится трудно глотать, в горле появляется ощущение инородного тела, меняется тембр голоса из-за задевания голосовых связок, возникает одышка при малейших физических нагрузках, возникают приступы удушья, особенно, в горизонтальном положении.

Дыхание становится шумным. Все эти неприятности обусловлены сдавлением трахеи и пищевода. Человек становится беспокойным, суетливым; у него постоянны перепады настроения со склонностью к тревоге и плаксивости.

Склонен к нервозности и раздражительности. У больных часто отмечается витилиго, кариес, склонность к пневмониям. Волосы начинают выпадать, ногти разрушаются. Внезапно возникают приступы мышечной слабости.

Осложнения ДТЗ

Осложнения могут возникать со стороны ССС («тиреотоксическое сердце»). Его симптомы: тахикардия, стенокардия и СН. Ночной отдых не уменьшает ЧСС, т.е. физические нагрузки его не определяют. Развивается АГ, могут сформироваться пороки сердца; жировой гепатоз. Он может переходить и в цирроз со смертельным исходом.

Приступы мышечной слабости могут вызывать параличи. Самое тяжелое осложнение при ДТЗ – развитие тиреотоксического криза, летальность при котором составляет 50%. Патогенез его развития до сих пор не ясен полностью. Он может возникать и при эутиреозе. Возникает редко, только при тяжелой степени заболевания. При этом вдруг резко подскакивает уровень гормонов и обостряются все симптомы и проявления болезни.

В начале синдрома человек пока в сознании. Но становится агрессивным и суетливым. Такое состояние может смениться апатией, малоподвижностью. Возрастает частота пульса, который становится аритмичным; учащается дыхание.

Резко повышается температура тела – до 41 градуса, больной сильно потеет. Может возникать иктеричность кожных покровов, рвота. Сознание потом теряется и может наступить кома.

Диагностика ДТЗ

Токсический зоб при обилии своих симптомов легко диагностируется при первичном осмотре и опросе больного. Присоединение глазных симптомов особенно наглядно. Какие анализы необходимо сдать?

  1. Анализ крови на гормоны – укажет на повышение Т3 и Т4 при сниженном ТТГ;
  2. Иммуноферментный анализ – проводится для дифференциации ДТЗ от других подобных состояний – при этом определяются антитела к ТТГ, тиреоглобулину и ТПО (тиреоидная пероксидаза).
  3. УЗИ – определяет наличие равномерного увеличения железы и изменение ее структуры.
  4. Сцинтиграфия – исследование радиоизотопами; позволяет выявить размеры и форму органа, участки активности в ткани ЩЖ.
  5. Исследование рефлексов – они бывают повышены.
  6. При гигантских размерах зоба проводят рентгенологическое исследование щитовидной железы – снимок делается в 2 проекциях для выявления компрессионного синдрома. Также на снимке будут видны изменения в лимфоузлах и сужение органов шеи.
  7. ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия — проводится при подозрении у врача на наличие злокачественности процесса.
  8. КТ – покажет неровность краев железы, увеличение сосудов, объема самой железы, могут присутствовать кисты и узлы – это подтверждение диагноза.

Принципы лечения

Варианты лечения – консервативное и хирургическое. Для каждого из них есть свои показания. Но в любом случае, целью терапии становится нормализация уровня гормонов. Выбор лечения зависит также от возраста пациента, запущенности состояния, наличия сопутствующих патологий.

При йододефицитной этиологии зоба применяют препараты йода – они позволяют приостановить рост железы. Контроль врача при этом необходим, потому что избыток йода может приводить к уплотнениям в железе и ее росту.

Дийодтирозин – содержит и йод, и аминокислоту тирозин. Препарат помогает обезвредить избыток тироксина и нормализовать состояние больного. Применяется в сочетании с другим лечением. Для снижения активности ЩЖ применяют тиреостатики — Митезол, Тирозол, Карбимазол, Тиамазол, Пропицил и многие др. Выбор огромный.

Самый популярный Мерказолил – его назначают при любой степени тяжести зоба. Доза и длительность приема регулируется только врачом, но не вами. При нормализации состояния доза снижается постепенно, каждые 5 дней.

Тиреостатики чаще всего начинают принимать с высоких доз, потом переходят на поддерживающее лечение в небольших дозах. Отмена тиреостатиков происходит при нормализации пульса, веса больного, исчезновении признаков токсикоза, тремора тела и нормализации температуры. Курс лечения в целом составляет от 1 года до 1,5 лет. Рецидивы при такой терапии могут составлять 75%.

Если по истечении этого срока, симптомы остались, рекомендуется операция или РЙТ.

Постоянно лечить Мерказолилом, особенно при рецидивах – нельзя. Это приводит к раку ЩЖ.

У беременных, при диагностировании патологии в 1 триместре – беременность обычно рекомендуется прервать. При патологии 1 и 2 степени – идет прием тиреостатиков минимальной дозой. При ГВ можно применять только Пропицил. При 3 степени – показана операция.

Также при ДТЗ назначают по показаниям ГКС – они влияют на надпочечники и метаболизм гормонов, имеют иммунодепрессивное действие, что важно для “усмирения” ЩЖ.

Показания к операции

Оперирование показано, если:

  • тяжелое течение заболевания;
  • 3 стадия зоба с симптомами сдавления органов горла и выраженным косметическим дефектом;
  • аллергия на тиреостатики;
  • нет результата от консервативного лечения в течение 6 месяцев;
  • частые рецидивы;
  • мерцательная аритмия.

Возможные противопоказания

Наличие заболеваний почек и печени – не показан наркоз. Удаляется полностью вся железа – тиреоидэктомия. Она проводится только при нормализации всех показателей.

Больной выписывается через 5 дней. Развивающийся у больных после этого гипотиреоз лечится ГЗТ пожизненно.

Рекомендации после операции

Нельзя совершать активных глотательных и жевательных движений, поэтому пища только жидкая; это нужно, пока не спадет отек и боль. Через несколько недель ограничение снимается.

Диета должна быть витаминизирована, но не высококалорийная, потому возрастает риск ожирения; обязательно присутствие в рационе морепродуктов.

Нельзя самостоятельно принимать йод, ориентируясь на рекламу. Полноценный сон и отдых – не менее 8 часов. Следует избегать инсоляции.

После операции в течение первого года врача нужно будет посещать раз в месяц для контроля состояния. Послеоперационный рубец может увеличиваться и краснеть – это норма; посветлеет он сам, в течение 2 лет, и будет тонким.

Лечение РЙТ

Используется радиоактивный I131. Процент излечения довольно высок – 99%. Капсулу или жидкость с изотопом больной принимает перорально.

При попадании в организм этот йод активно поглощается и накапливается в измененных клетках ЩЖ, после чего они погибают.

На их месте развивается соединительная ткань – фиброз. Причем, йод накапливается неравномерно – первой разрушается центральная часть железы, а периферия – работает. Кроме щитовидки, данные молекулы йода накапливаются в слюнных, молочных железах, слизистых ЖКТ.

На окружающие ЩЖ ткани изотоп не действует. До проведения РЙТ за несколько дней отменяют тиреостатики. Если этого не сделать, эффективность РЙТ будет ниже. Не проводят лечение при беременности, ГВ, детям и подросткам, росте зоба больше, чем на 40 мл. Также до лечения исключают морепродукты и йодированную соль, сою.

При приеме капсулы нельзя кушать за 2 часа до приема и 2 часа после. Предварительно проводится лечение ГКС.

Для точного расчета дозы изотопа нужно сделать УЗИ ЩЖ для выявления размеров ее.

За неделю йод наполовину распадается и его активность снижается. На это уходит 8 суток, и поэтому вреда для других органов и внешней среды нет. Выведение изотопа происходит с мочой. При остатках мочи на белье – его лучше ликвидировать.

Необходимо не допускать контакта с маленькими детьми до 2 лет – после проведенного лечения не меньше, чем в течение 9 дней. При работе в детских учреждениях – лучше взять больничный на месяц. Некоторые ученые считают, что на месте фиброза появляются опухоли.

Осложнение после РЙТ – развитие наведенного тиреотоксикоза. Если признаки появились сразу после первой капсулы – они проходят бесследно и быстро. Но если возникли через 5 дней – клиника будет затяжной. Тиреотоксический криз, загрудинный зоб – также могут осложнять РЙТ. Иногда пациенты отмечают першение в горле, снижение аппетита и слабость – это явления временные. После РЙТ нужно провести курс приема ОК в течение 4 месяцев. Это нужно для безопасности здоровья будущего ребенка.

Лучше планировать беременность не раньше, чем через 2 года после РЙТ. Такой йод легко проникает через плаценту.

Прогнозы для пациентов

Врачи сегодня могут излечивать даже самые тяжелые формы ДТЗ.

Профилактика

Лучшая профилактика болезни – ее избежание. Рекомендации – укреплять иммунитет и закалять организм, каждые 3-4 месяца пропивать курсы витаминов и минералов.

Следует укреплять мышцы шеи упражнениями. Водный режим – потребление не менее 2 л воды в сутки. Необходимо обеспечить умеренность активности физико-эмоциональных нагрузок, не облучаться, регулярно проходить обследование у эндокринолога. Своевременно купировать хронические очаги инфекции.

Совет врача в Утре на 7. Диффузно токсический зоб (Базедова болезнь). Методы лечения
Тест на тиреотоксический криз щитовидной железы
Тиреотоксикоз, варикоз, 50 лет. Победа.
тиреотоксикоз диффузный токсический зоб - ошибки в лечении
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: